徒刑給的病歷—受刑人之醫療照護

前言

我想這個社會還沒準備好怎麼面對受刑人,可能是出於恐懼,出於厭惡,亦或是單純的不理解。當有人犯罪,我們急於驅逐他們,隔離他們在一般人的生活之外,彷彿在那堵牆外,就是我們生活的世界,或多或少會因此而變得美麗一點,但實際上並不總是如此。對於受刑人我們知道的太少,卻判斷的太早,一個人在社會上犯了罪被判刑後才會進到監獄,而監獄行刑法第一條即明示,監獄作為一個矯正機構,目的無非是希望受刑人反省改過,進而能夠重新回歸到社會生活中,既然希望監獄能夠妥適地發揮其矯正之功效,就應該正視整個獄政體系結構的問題,其中監獄環境與監獄醫療更為獄政改革的一大重點,有幸邀請到之前曾在台中監獄附設培德醫院工作的護理師琳媛來與我們談談,護理師眼中的「監獄」。

改善監獄基本生活條件是維護健康的基本

現行公共衛生預防架構主要有「三段五級」:

  1. 初段預防包含兩個階段:第一級是基本防護與健康促進,進行公共衛生觀念的宣導與基本的健康檢查、抽血等等的作業,第二級是特殊保護,目的在於針對特定的疾病進行預防保健措施
  2. 次段預防則是第三級之早期診斷早期治療
  3. 末段預防目的在於避免或降低疾病對生命帶來的威脅影響,以適當的治療限制殘障狀況的發生與後期復健的工作。

琳媛是培德醫院的護理師,工作能接觸到的受刑人都是監獄送到培德醫院來就診的病患,屬於第三級的實際診斷治療。她的觀察是,問題根源在第一級的基本衛生與健康促進工作,並且還有很大的空間需要努力。監獄沒有提供一個良好的公共衛生環境,對於健康觀念的宣導也是遠遠不足,在這個前提下,去講二、三級與後面的階段,都遑論能在監獄醫療改革上有多大的助益。

「像是在夏天,空間很小,人又很多,流汗與高溫造成很多傳染性的疾病產生,即使一個被蚊子叮了一個包,手癢抓到破皮流血後,可能隔天就到門診報到了,因為蜂窩性組織炎。很難想像在生活中因為蚊子叮而蜂窩性組織炎吧,但情況就是這麼惡劣。」

琳媛說她當初到培德監獄時很驚訝,怎麼病人得的病都是「很基本的病」。也就是說受刑人的病在一般的生活環境中根本不太會看到,是基本生活條件有問題才會生的病。前面提到受刑人因為被蚊子叮咬就變成蜂窩性組織炎,與監獄日常用水都是地下水做簡單過濾,水質不佳有關。加上房內非沐浴時間只能用毛巾擦拭身體,供水時間又有限制,無法洗滌毛巾,一天下來半乾擦的時間比溼擦還多,擦拭下造成破皮受傷,加上棉被等寢具集中必須堆疊收納,不僅潮濕,亦造成交叉感染。又例如受刑人得了疥瘡(由疥蟲引起的皮膚病),由於監獄空間的有限,不是把受刑人分別隔離,而是把病人「隔離在一起」,以免傳染健康的人,但問題就是得病者可能會交叉感染。而且由於基本衛生條件不佳,適合疥蟲滋生,疥瘡還會反覆發作。

病症通常除了因為惡劣狹小擁擠的生活場域而造成,許多慢性疾病則是源自高油高鹽高糖的飲食,受刑人一天的伙食費是60元,能有的食材有限,吃的又是大鍋菜。為了讓受刑人下飯,監獄的飲食常常很鹹,不利健康。而監獄內的福利社賣的也僅只是一些零食,受刑人覺得伙食不好吃就會去買泡麵吃,對於受刑人健康也是不利的。琳媛說有時她會提醒受刑人注意飲食對健康的影響,但受刑人就會說,他們現在就是被關,他們也沒辦法。

琳媛說,第三級醫護工作作為公共衛生預防體系的一環,能夠做的其實有限。當病情已經發生時診療病患提供藥物,並不能從根本去扭轉這樣的惡性循環。所以對於監獄醫療改革我們最應該重視的是第一級的預防工作,先改善監獄的基本生活環境,再搭配監獄裡配置的護理師作第一級衛生宣導與基本防護的工作,加強宣導公共衛生的觀念,建構受刑人對於自身健康的覺察能力,降低疾病的發生,才能更有效率地使用有限的醫療資源。這不僅對受刑人本身有益處,亦能完善整個監獄醫療體系。

強化護理師在監獄中的職能是重要的

在一般的醫院中,有所謂的「醫療模式」。在醫療模式裡,護理師要觀察哪些人可能生病,對生病的人持續監測,回報訊息給醫生,醫生才能下正確的判斷。目前在監獄中,雖可能配置一到二位護理師(各監配置仍不一定),但是護理師比較負責的是行政及外傷處理,類似學校保健中心的校護。如果監獄有病舍,也會協助照顧病患,緊急外醫協助判斷和急救。但是以目前的人力配置,其實護理師是難以做好對於每個受刑人健康狀況的觀察了解,也很難確實監測所有受刑人的病況。更基本的問題是,一些規模較小的監獄,護理師只值日班,夜班沒有護理師,而夜間戒護外醫的判斷就可能得依賴戒護人員,而非具醫療專業知識者。法務部矯正署雖然為緊急外醫設定一系列的判斷標準,但其實從醫療專業的角度,參考價值有限。因為所謂「緊急狀況」有些涉及到病人的突發性狀況,因此要與之前的監測狀況作比較才合理。此外,醫療上也需要綜合判斷病人的狀況。這些都不是戒護人員能作的判斷。

矯正機關收容人緊急外醫情況

收容人生理徵象有下列狀態時,應立即處理,經處理並觀察評估後,仍時持續該狀態者,應迅速轉送醫院:

  1. 意識不清:意識程度呈木僵、昏迷。
  2. 呼吸道阻塞或無適當呼吸(呼吸每分鐘≥30或<10次)。
  3. 無脈搏或脈搏每分鐘≥140或<50下。
  4. 異常血壓:收縮壓≥220或<90mmHg。
  5. 立即可見且持續出血情形。
  6. 體溫≥40或<32°C、SP02<90%。
  7. 曾罹有腦部梗塞或出血病史,出現單側無力、昏迷、意識混亂、表情或肢體不協調、抽搐不止情形。
  8. 曾罹有缺血性心臟疾病病史,出現胸痛不適情形。
  9. 發紺、皮下氣腫。
  10. 已有水泡之大面積燒燙傷。
  11. 頭頸胸腹鼠蹊部之穿刺傷或大而深的開放性傷口。
  12. 腹部不適且觸壓有反彈痛。
  13. 內臟外露或脊椎傷害、開放性骨折、頭部胸部或骨盆腔骨折。
  14. 有長期酗酒習慣收容人入監執行5天內,出現對人、事、時、地等定向感差併意識混亂者。
  15. 經值勤人員認有需緊急戒護外醫之情形時。

目前監獄裡部分受刑人有精神上的問題,戒護人員由於沒有受過充分的醫療訓練,會把他們出狀況當成是「來亂」,這邊也突顯了由護理師以健康的角度來觀察了解受刑人心理狀況,並協助監測的重要性。

  • 不好的實踐:台北監獄受刑人林偉孝死亡案

    2014年台北監獄發生受刑人林偉孝被施以手梏、腳鐐等戒具,並以腳鐐聯結環繞背部,輔以配戴安全帽、壓舌板及毛毯等器具,固定於走道欄杆,因而呼吸衰竭及代謝性衰竭死亡事件。林偉孝患有精神疾病,被移監至台北監獄後生活不適應,戒護人員不知如何妥善處理,就把他的失序行為當成一般的違規行為來辦理,甚至最後將林偉孝上戒具、施以固定保護,導致他死亡。從監察院的調查報告、糾正、彈劾案來看,都是由戒護人員來處理,整個過程,含前階段各種生活上的不適應,到最後的不當使用戒具和固定保護,都看不出有護理師協助了解、監測林偉孝的狀況。

    在監獄中,有些處置對受刑人的身心健康有潛在的風險,特別是固定保護或獨居,這邊其實最好有護理師來協助監測。在規範上和人力配置上,監獄單純讓戒護人員負責這類的工作,除了是傷害受刑人的權益,也是陷戒護人員於不義。

  • 好的實踐:桃園分監一位盡心盡力的護理師的故事

    桃園分監目前是專收女性精神病患的病監,配有一位護理師。這名護理師因為待很久,很了解桃分監內的狀況,也願意在下班時間接電話。晚上監內出狀況,她會接電話了解並給建議。這位護理師關心並了解監內每一個受刑人的身心狀況,跟受刑人建立良好的關係。這位護理師認為心的病也跟身體的病有關,因此也關心受刑人們的飲食習慣。

    這位護理師不僅關心受刑人,也會給予其他戒護人員必要的衛教。在桃分監,為了避免受刑人自傷傷人,受刑人也可能會被施以固定保護。固定保護的施用會由護理師協助判斷。

    不過必須指出,桃分監的狀況是一位護理師照護三十多位受刑人(女性精神病收容人法定容額38名),自然照顧品質比一般監獄(護理師與受刑人人數比可能是一比數百,甚至千人)好得多。

不過琳媛提醒,護理師進入監獄或在監獄醫院工作,應該要先受過一些人權教育。她提到,在進入監獄醫療體系工作前,雖然從來沒有接觸過司法,對於這些犯罪或受刑人也不是很了解,但因為一直有接觸社會上各種議題,會認為「被關」與「生病」是兩件事情,不能混為一談,「做錯事也不代表他不應得到像樣的醫療對待」。被關的理由有很多,其中不乏因為社會階級地位長期低落、不受重視,或因為體制跟一些不得已的原因被關,所以進到監獄從事醫療服務時,就應該要瞭解到自己服務的族群並不是一般的人。差別並不是在照顧病人的方式,而是自己的心態要做調整,要有基本的人權觀念。從治療矯正的觀點來看亦然,犯罪者進入監獄的目的在於使其改悔向上,適於社會生活,犯了罪進入監獄為自己的行為負責是理所當然。而基於監獄設立的宗旨,長時間的不把受刑人當作人來對待,因為犯過錯就用特別差的態度面對他們,在這樣備受歧視的環境裡,要改變什麼都是很困難的,「反悔向上,適於生活」更淪為空話。

國外經驗:加拿大監獄中的護理師

在加拿大矯正服務中,護理師通常是監獄中唯一的專業醫療照護人員。他們能做的事情不只是健康上的照護,他們花時間與受刑病人相處,傾聽他們,並且在互動中了解受刑人,幫助他們改變原有的負面思考,並且讓他們重新找到自己的價值。

醫病關係的建立對於矯正也能發揮一定的作用,在加拿大也有護理師分享自己的經驗,指出有受刑人長時間處於社會底層而被輕蔑鄙視,但卻因為跟監獄中的護理師建立良好的互動關係,進而感受到自己被尊重,被當作「人」一樣平等地對待,最終良好地達到了監獄矯正的效果。

更完善的醫療:有病者住院、增設監獄醫院,以及醫療與戒護團隊合作

琳媛在訪談時提到「台中監獄以前有受刑人睡覺睡到一半把隔壁的受刑人掐死,那個時候有問他的理由,他只說:『反正那個人也要關很久,還不如把她掐死。』那個受刑人其實常常來培德看門診,只是戒護方沒有重視他的精神問題。」

琳媛認為,其實監獄不是一個好的治療性的環境。監獄對有精神疾患的受刑人之處置方式,有時就只是將其單獨監禁於獨居房內。或許本意是為了戒護治療方便或防止其在監獄群居生活中成為弱勢的一方,但獨居監禁並非矯正、治療的最佳方式。獨居的受刑人往往因為生活起居被困在一方天地,長時間受到孤立,因而感到沮喪、被遺棄與自我否定,受刑人的精神狀況每況愈下,甚至產生了更多生理上的疾病。不僅對身心理的治療不利,更失去了矯正的初衷。在這種情形下,從提供適當醫療照護的角度,其實不應該讓受刑人繼續留在監獄,而是應該由精神醫療服務接手。琳媛也認為,目前的監獄醫院是不足的。理想上,一定規模的監獄就應該要設有監獄醫院,以就近照顧受刑人的健康。

而監獄醫療要能改善,戒護人員與醫療專業人士的相互合作是不可或缺的。

監獄內部人員進出自然有戒護、管理的考量,當我們問到琳媛,若醫療判斷上某受刑人有監護外醫的需求,戒護管理方的態度又是如何,她苦笑著說:「有時候就是會拖延啊,戒護外醫比較麻煩,所以可能會拖到下一個排班的管理員來,常常不會馬上送醫啦,有的時候狀況很緊急,醫生就會直接說不能等,反應給監獄主管,但常常監獄主管就會說人力不夠。」「但人力是真的很不夠,也有戒護人員超時工作的情況,我們也會盡量配合,不過真的很危急的時候,為了病患的權益,態度也還是要強硬一點。」這兩段話道盡了醫療與戒護的衝突與無奈,不難理解是各有各的考量,所以更要思考怎麼做才能在戒護的要求下提升醫療品質。

我們也請琳媛提供一些想法,她認為基本上戒護人力不足的現狀必須要改善,另外小組合作是一個不錯的方式,成員要由戒護方與醫療方共同組成。引借精神科的晨會模式,一般精神科病房早上會開晨會,每個人都會知道病患的情況,讓資訊是可以流通的,並且可以共同研議如何處理才是最能保障受刑人的基本權利,以溝通協調過後的方式一致性的對待病患。特別要注意的是,戒護系統與醫療系統必須站在對等的地位,現行制度下戒護管理者對於醫護人員會有類似「上對下」的命令關係,雖然並非真的從屬於戒護體系,但常常會有「我們是房東」的觀念存在,導致目前溝通停滯,雙方並不能有很好的合作,對受刑人、病患都不是件好事。

結語

「監獄到底能不能提供一個治療性的環境?」

我想現況下這個答案是否定的。而若希望這個情況有所改變,第一步是改善監獄基本生活條件,接著是監獄中護理師的人力應補充,再來是建構完善的監獄醫療體系。這些乍看之下是要耗費納稅人的錢,但從長遠來說可能反而是節省稅金。因為監獄基本生活條件改善了,受刑人比較不容易生病,健保的支出反而能降低。受刑人在監獄中受良好醫療照顧,不會因為在監獄中無法接受妥善治療,以致出去時一身是病,長期來看也可能反而降低醫療資源的負擔。由於法務部畢竟非公衛、醫療主管機關,從健全監獄健康環境來看,應納入主管此部分業務的衛福部一起來推動改革。期待政府投入更多資源在維護受刑人的健康,長遠來看,應該會是雙贏的作法。